نام فایل : خانه بهبودي سبز خمين

فرمت : .doc

تعداد صفحه/اسلاید : 1

حجم : 32 کیلوبایت

بسمه تعالي
مركز درمان و بازتواني تيپ(
B
) مصرف كنندگان مواد مخدر
خانه بهبودي و سلامت سبز خمين
اينجانب ..................................................... فرزند .............................. شماره شناسنامه .......................... متولد .................................... جهت درمان و بازتواني خود كه مصرف ................................ است و مدت تخريب .............................. مي باشد خود را حضور اين مركز معرفي مي نمايم و صرفا با تمايل خود براي قطع مصرف اقدام نموده ام بيماري خواص ...................................... و متعهد مي شوم 21 روز دوره سم زدايي را بدون هيچگونه عذر و بهانه اي بگذرانم و پس از اتمام دوره با هماهنگي معرفي معرف و مسئولين ترخيص خواهم شد.
امضاء و اثر انگشت بيمار
امضاء و اثر انگشت معرف
مخصوص معرف
اينجانب .................................. نام پدر ................................... شماره شناسنامه .................................... شماره تلفن ............................. آدرس .................................................................................................................................................................................................
جهت معرفي بيمار آقاي ............................................ به اين مركز مراجعه نموده ام و بروز هر گونه مشكلات احتمالي براي بيمار را متعهد مي شوم و در صورت رساندن هر گونه خسارت اينجانب جوابگو خواهم بود.
رضايت نامه يكي از اعضاء خانواده
اينجانب …………………………… فرزند …………… ش ش …………… نسبت با بيمار ……………… هستم و رضايت كامل در جهت اقامت 21 روزه بيمار خود آقاي …………………… را دارم و طي اين مدت اگر نامبرده دچار مشكلات احتمالي و يا ناراحتي روحي و رواني شود و يا هر گونه اتفاقي براي نامبرده بيفتد به عهده خودمان خواهد بود.
لذا مسئولين در قبال بيمار هيچگونه تضميني نخواهند داشت.
امضاء و اثر انگشت
برگ ترخيص
به ياري حق تعالي پس از گذراندن دوره …………………… سم زدايي امروز در تاريخ …………… ساعت ………… در سلامت و بهبود كامل جسمي روحي و رواني تحويل معرف خود گرديده ام و اين مركز پس از اتمام دوره هيچ مسئوليتي در قبال من نخواهد داشت.
امضاء و اثر انگشت بيمار
امضاء و اثر انگشت معرف
با آرزوي موفقيت و توفيق پاكي روز افزون براي شما همدرت عزيز اميدوارم در سايه لطف و عطوفت پروردگار پاك بمانيد اگر انتقاد و يا پيشنهادي در خصوص خدمات و مسئولين مركز داريد مي توانيد براي ما زير صفحه بنويسيد.